Раздел VII Медицинский уход за специальными популяциями.

23  Уход за психиатрическими больными в амбулаторных условиях. Стр. 559.

Что такое уход за психиатрическими больными в амбулаторных условиях? Амбулаторные медсестры, которые работают в области психического здоровья выполняют массу действий в области психиатрии, которые включают первичную профилактику, вторичную профилактику и третичную профилактику с акцентом на оказании помощи на дому в отличие от таковой, проводимой в лечебном учреждении (Колджески, 1984).

Первичная профилактика в этой области включает действия, направленные на предотвращение психических и эмоциональных расстройств. Обучение тому, что такое психической здоровье, и психиатрическое консультирование в школах или молодежных центрах являются примерами первичной профилактики. Объективной целью является помочь людям выработать критическое отношение и соответствующее поведение, которое позволит им не заболеть в их последующей жизни. Консультирование по поводу наркотической зависимости, половому образованию и обучению по борьбе со стрессом являются более специфическими примерами первичной профилактики. Многие амбулаторные клиники и агентства самостоятельно оказывают первичную профилактику. И эта практика ценится нашим обществом, поскольку современные исследователи верят в возможность предотвращать психические заболевания. 

Целью вторичной амбулаторной психиатрической профилактики является предотвращение развития заболевания у больных из группы риска. Примерами такого рода действий является консультирование или обучения людей после тяжелой травматичной потери, или консультирование или обучения детей в бедных районах. И хотя нельзя с уверенностью сказать, у кого именно может быть наибольший риск психического заболевания, теоретически бедность, не занятость на работе, потеря близкого человека и физические заболевания могут вести к психиатрическим проблемам и консультирование такого рода людей входит в стратегию вторичной помощи.  Как первичная, так и вторичная психиатрическая профилактика представляют собой достаточно широкие понятия и можно удивиться насколько эта практика отличается от обычной практики амбулаторной медсестры общего профиля. Также существует достаточное наложение между этими двумя областями сестринского дела: общая практика также использует множество концепций и практических действий из области психиатрии.

Третичная профилактика является более специфичной и используется при уходе и ведении клиентов, которые испытывают серьезные или длительно протекающие психиатрические проблемы, находясь на дому. Таким клиентам может быть необходима периодическая госпитализация. Согласно современным понятиям, лечение и особенно госпитализация должны быть амбулаторными, госпитализация должна быть как можно короче, а длительная госпитализация неизбежно ведет к неблагоприятному прогнозу. И даже клиенты, которые опасны для себя и окружающих могут быть кандидатами на амбулаторное лечение.  Поэтому сегодня мы можем встретить тяжело больных с психиатрическими заболеваниями, которые проходят лечение в амбулаторных психиатрических центрах.

Поскольку все возрастающий акцент делается на биопсихосоциальный подход к здоровью и болезни, амбулаторный психиатрический уход рассматривается в рамках концепции общественного здоровья.  Здоровье – это целостное понятие, это больше чем просто сумма биологического, психологического и социального благополучия. Более того, если поврежден один аспект, нарушаются и все остальные. Другими словами, у людей, имеющих психологические проблемы более часто развиваются затем и психиатрические проблемы.  И в дополнение к этому, у людей с психологическими проблемами нередки и физические проблемы. И нарушение в виде физических и психологических проблем может рассматриваться как социальное здоровье отдельных лиц и сообщества.  В медицинской и медсестринской литературе все чаще встречается констатация взаимоотношений между  мозгом и организмом, или между душой и телом (Шейвер, 1985).

Создается впечатление, что медсестры уже давно интуитивно об этом знали.  И даже в самых древних медсестринских текстах указывается на необходимость ухода за человеком в целом.  Каким образом такой подход должен реализовываться, в древних текстах не указывается, однако сегодня мы можем отметить некоторый прогресс в этой области.  К примеру, сегодня мы понимаем, что клиент, выздоравливающий после инфаркта миокарда должен принимать лечение, состоящее из медикаментозной терапии, диеты, упражнений и также уменьшения стресса, обычно вместе с изменением образа жизни. Мы знаем, что такие вещи как эмоциональные проблемы, семейные проблемы и финансовые проблемы могут влиять на течение заболеваний, и являются решающими при выздоровлении.

Амбулаторные медсестры, также как и все остальные медсестры должны быть достаточно подкованными в области биопсихосоциального подхода к пониманию здоровья и болезни.  И огромное количество знаний, навыков и стремлений необходимо амбулаторным медсестрам для того, чтобы соответствовать потребностям людей, которых они обслуживают.

Как уже обсуждалось ранее, отказ от психиатрических стационаров является ключевым моментом развития поликлинической психиатрии. Отказ от психиатрических стационаров –  мало заметный процесс, который  тянется в течение 25 лет, и включает попытки в плановом порядке уменьшить приток  больных в большие государственные больницы, сократить эти учреждения  размере и функциях и, что наиболее важно, не допустить, чтобы элементарное выживание  новых больных стало зависеть от клиник.

Оценка этих попыток весьма сложна по причине наличия множества факторов, не последним из которых является оценка качества жизни больных, как в больнице, так и за ее пределами. В настоящее время концепция отказа от психиатрических стационаров по-прежнему рассматривается как идеальная, неплохая и благоприятная, поскольку она предполагает обеспечение нормального статуса для всех людей. 

Существует мнение, что люди, независимо от своих психических способностей, чувствуют себя гораздо лучше в маленьких, семейного типа учреждениях  по поддержке небольших групп больных, и в ситуациях с обычными межличностными ролями и взаимоотношениями. Также считается, что эти люди могут увеличить свой потенциал и отдачу обществу, находясь вне психиатрических учреждений, разумеется, в условиях  соответствующей поддержки и наблюдения.

Тем не менее, многие специалисты считают, что эта  хорошая идея не выполняется  должным образом, и пошел чрезмерный перекос по направлению к амбулаторному уходу; то есть, некоторые больницы слишком быстро опустели, либо, в некоторых случаях были преждевременно закрыты. Многие больные, выписанные из больниц, попали в разрыв между различными агентствами или поликлиническими службами, и они выпали из поля зрения специалистов или игнорировались до тех пор, пока не происходил кризис и они попадали снова в государственные больницы, либо другие места ограничения свободы, такие как тюрьма. Было множество проблем в определении роли агентств и персонала, взаимодействия между различными службами по наблюдению за пациентами, выписанными из психиатрической больницы (Халперн и др., 1980).

Другой большой проблемой попытки отказа от психиатрических стационаров стало продолжающееся противодействие перемещению пациентов в амбулаторные условия  со стороны семей, сообществ и психиатрических учреждений. И  во многом это противодействие было правомочным. Многие семьи были чрезмерно перегружены заботой о своих близких, поскольку  им не оказывалась достаточная поддержка. Некоторым больным необходимо 24-часовое непрерывное наблюдение, что семья совершенно не может обеспечить. И эта задача явилась не только весьма истощающей в физическом и психологическом смысле, но и означала, что один из членов семьи должен оставить  работу для ухода за больным.

Общество вообще с трудом воспринимает все отклонения от нормы. И хотя бывшие клиенты психиатрических клиник могут быть и не опасными для себя и окружающих, их странный вид и поведение обращают на себя внимание в торговых местах, местах отдыха, ресторанах, церквях и даже просто на улицах. И в очень редком обществе горожане могут вынести групповые дома для психически больных людей и не  расстраиваются по поводу своих реальных или надуманных страхов о том, что эти дома будут влиять на их обычную жизнь и в конечном итоге на их собственные дома.

И даже персонал психиатрических больниц оказывал противодействие попыткам отказа от стационаров, поскольку это для них означало потерю работы, что на самом деле так и есть и продолжает быть. И поскольку многие больницы были расположены неподалеку от маленьких городов или непосредственно в них, достаточный процент населения этих городков работал в таких учреждениях. И в таком ракурсе попытка отказа от стационаров рассматривается как большая опасность нормальной жизни многих граждан. И хотя существует необходимость в навыках и службах амбулаторного ухода, средства, обучение и поддержка такого перехода пока что являются недостаточными.

Экономический фактор может быть наибольшей проблемой при попытках отказа от психиатрических стационаров и заботе о благополучии, о психиатрических больных. Экономические дотации, ограниченность ресурсов, федеральное участие вместо общегосударственного и местного, экономическая эффективность преимуществ и политики – вот факторы, которые должны быть рассмотрены, прежде чем будет определена ценность отказа от стационаров (Ноубл и Коли, 1981; Ноубл, 1981).

Старение в нашем обществе – не очень приятный процесс. Мы живем в обществе, ориентированном на молодежь; мы ценим хорошее здоровье, красоту активность и продуктивность. Все эти качества уменьшаются при старении, не оставляя ничего кроме воспоминаний у многих людей. Процесс старения также связан и с проблемами умственного здоровья. И медсестра, работающая в поликлинике, сталкивается с этими проблемами в любом типе учреждений.

Депрессия, связанная с потерями является одной из наиболее распространенных эмоциональных проблем среди пожилых пациентов. Потеря физического здоровья, близкого человека, работоспособности и финансовых ресурсов является нормальной; печаль или депрессия являются нормальным ответом. То, как люди справляются с этими проблемами определяет их психическое здоровье. Люди, которые могут поддерживать свою активность  или связь с другими, обычно приспосабливаются лучше.  И медсестры должны ожидать депрессии у своих пожилых пациентов. Они должны постараться вовлечь семью  и друзей в уход за ними; постараться предотвратить изоляцию; и они должны искать возможности поддерживать их самооценку. Медсестринские меры по борьбе с депрессией являются вполне достаточными для престарелых пациентов.

Органическое умственное расстройство, ранее известное как психоорганический синдром – весьма частое расстройство психических функций у престарелых. Он встречается примерно у 10% в возрасте старше 65 лет. Диагноз болезни Альцгеймера нередко ставиться таким больным, хотя этот диагноз  может быть подтвержден только при аутопсии. Иногда «сенильное слабоумие» и «деменция» - термины, используемые для описания психического статуса пациента. В не зависимости от причины, или определенного диагноза, это больные, у которых дисфункциональное поведение обусловлено органическими мозговыми изменениями. Эти изменения, как правило, необратимы и поведение характеризуется прогрессивной потерей памяти, прогрессивным снижением интеллекта и способности к суждениям, и в конечном итоге к неспособности к самообслуживанию.

История заболевания весьма важна для первичной оценки профессионального медика. Иногда псевдодеменция, которая на деле представляет собой депрессивную реакцию, имитирует истинное органическое заболевание. Неправильная диагностика ведет к неправильному ведению больного и необоснованной госпитализации. Псевдодеменция характеризуется внезапным началом в отличие от постепенного незаметного начала истинного органического заболевания. Потери нередко взаимосвязаны с псевдодеменцией и клиенты совершенно критичны и осознают, что у них идет потеря памяти. Тогда как при истинной деменции пациенты обычно не осознают нарушения. Неправильный диагноз этого состояния и безуспешное лечение предрасполагает пациентов к истинному слабоумию (Фопма-Лой, 1986).

При истинном органическом нарушении медсестра играет поддерживающую роль. Пациентов желательно оставлять в семье и в привычной им обстановке. Их потеря самостоятельного функционирования должна быть сведена к минимуму, а их текущий уровень функционирования должен быть максимально увеличен с помощью различных  напоминаний и помогающих инструкций насколько это возможно. Последовательность и тихая, спокойная обстановка являются особенно важными. И медсестры должны проинструктировать и консультировать семьи по этому поводу. Чем  дольше пациенты остаются в домашней обстановке, тем лучше для них. Иногда пациенты с тяжелыми умственными расстройствами вовлечены в простую, но значимую активность, такую как уборка, приготовление пищи, шитье, работа во дворе, и занятие хобби, если им предоставляется достаточная поддержка и контроль. Иногда у этих больных бывают светлые промежутки, когда они осознают, насколько беспомощными они стали. Это осознание обычно делает пациентов с органическими нарушениями печальными и беспокойными, но обычно их легко отвлечь и занять какой-нибудь работой.

Уход за престарелыми членами может быть большим стрессом для семьи. В нашем обществе, с его упором на ядерную семью поддержка большой семьи исчезает, и большая часть ухода обычно падает на плечи дочери или невестки. Дневные центры и уход на дому могут помочь пациенту, а также дать отдых семье. Этим семьям на самом деле необходима передышка и помощь для их собственного эмоционального здоровья. И когда ситуация становиться невыносимой, члены семьи сами могут заболеть. Жестокое обращение с пожилыми  людьми возрастает и предположительно является следствием невыносимой обстановки. Исследования показали, что проблема жестокого обращения не нова и существует длительно, но никогда не изучалась и не была официально признана. Она рассматривалась как обычное явление и следствие проблематичного поведения самого  пациента и неустроенности личной жизни ухаживающего лица (Хирст и Миллер, 1986). Поликлинические медсестры нередко сталкиваются с такой проблемой в любых медицинских учреждениях. И они должны использовать навыки физической и психологической оценки как по отношению к пациенту, так и по отношению к его семье. И, кроме того, поликлинические медсестры должны работать с другими специалистами по обеспечению квалифицированной помощи престарелому пациенту. 

Необходимость в амбулаторных психиатрических медсестрах столь велика, что они могут и должны  работать в любых медицинских учреждениях. Эти учреждения включают кризисные центры, школы, клиники, дневные стационары, горячие линии и дома пациентов.  
Другими словами поликлинические  медсестры по общественному здоровью обязательно должны обладать знаниями в области психиатрии, поскольку психическое здоровье является частью общего здоровья человека и неотделима от него. Медсестры по общественному здоровью должны обладать широкими общими знаниями и в этом смысле они являются универсалами.

Мастерство навыков психиатрического ухода приобретается обычно при додипломном обучении на отделении психиатрического сестринского дела. Там медсестры изучают индивидуальную, семейную и групповую терапию, также они могут диагностировать психиатрические проблемы, планировать и выписывать вмешательства и участвовать в исследованиях.  Однако, медсестра по общественному психиатрическому  здоровью, подготовленная на уровне бакалавра, должна иметь базовые знания и базовые навыки во всех этих областях.

Возможно, самым важным навыком является знание психотропных препаратов, как это уже обсуждалось ранее. Новые препараты постоянно появляются на рынке, и  фармацевтические компании начинают сильно рекламировать их, нередко умалчивая о побочных эффектах и противопоказаниях.  Поскольку пациентам нередко приходится принимать препараты в течение достаточно длительного времени, медсестры должны хорошо знать препараты и замечать изменения в поведении клиента и соответствующую симптоматику, сообщая о них врачам и другим членам команды.  У медсестер, как правило, больше возможностей наблюдать за пациентом на более  близком расстоянии, чему врача; и медсестры наблюдают за пациентом более длительно. Иными словами, медсестра всегда находится на первой линии защиты пациента.  Нередко пациент продолжает принимать один и тот же препарат, пока медсестра не привлечет внимание врача к тому, что, возможно, было бы необходимо сменить препарат.  И хотя социальные работники, психологи и консультанты также могут встречаться с семьей достаточно часто, у них может не быть знаний о психотропных средствах и, собственно, они и не должны обладать знаниями об этих препаратах. И, кроме того, поскольку больные нередко бывают неуступчивыми, это может стать причиной направления их на стационарное лечение, поэтому психиатрическая медсестра должна обучать клиентов и их семьи. В некоторых случаях медсестрам приходится находить различные пути контакта, с пациентом используя баночки, окрашенные в разные цвета или устанавливая хороший контакт с пациентом.  Терапевтические межличностные контакты с клиентами и их семьями также помогают улучшить отношения. 

Медсестры, работающие с пациентами, страдающими психическими заболеваниями или психическими расстройствами, должны обладать хорошо развитыми навыками оценки физического состояния больного. Одной из причин, по которой медсестре необходимы эти знания – то, что пациенты, страдающие психическими расстройствами, могут быть настолько поглощены своими психическими переживаниями, что забывают о своем теле и ежедневной гигиене, что предрасполагает их к возникновению заболеваний и инфекций.  Они могут не знать об угрожающих  признаках   заболевания, таких как головокружение, головная боль, нарушение зрения  вследствие  невнимательности или принимая эти признаки за побочные эффекты препаратов. Как правило, душевно больные люди плохо могут рассказать историю своего заболевания и возможных факторов риска. Их жизнь может быть большим и длительным кризисом, поэтому история может быть слишком запутанной или усложненной. Также пациенты могут не реагировать на боль или дискомфорт обычным образом; нередко у них бывает высокий болевой порог, возможно как следствие того, что они слишком сконцентрированы на своих внутренних переживаниях.  
Медсестры, работающие с такими больными, должны вести тщательные истории болезни, сравнивая истории похожих  больных между собой. Когда медсестры замечают начальные признаки болезни или травмы, они должны обладать навыками побудить больного говорить о своем физическом состоянии. («Как давно вы заметили эту сыпь?», «Я заметила, что вы прихрамываете, как вы ушиблись?», «Кажется, вам трудно дышать?», «Вы осознаете, что у вас кровотечение?»). Как правило, очень немногие пациенты действительно волнуются за свое физическое здоровье. Поэтому медсестры должны заботиться о них, и владеть навыками оценки физического здоровья.

Медицинское обучение – также один из важных навыков для амбулаторной медицинской сестры, работающей с психиатрическими больными. Это обучение особенно важно для некоторых пациентов, хотя только некоторые формы медицинского обучения будут обсуждаться в данной главе. Одним из хороших примеров является обучение матерей, страдающих психическими заболеваниями. Если материнство рассматривается как стрессовый фактор для обычной женщины, оно является вдвойне стрессовым для женщины страдающей психическим расстройством. Медсестра должна обучить будущую мать безопасности, воспитанию ребенка, и стимулировать практический уход за ребенком. В то же время медсестры должны понимать, что у такой матери также есть определенные нужды, которые мешают им сосредоточиться на своих детях. Такие пациенты отнимают много времени и сил у ухаживающих за ними медицинских работников. Также очень важной является половое обучение и планирование семьи среди психически нездоровых людей. В частности, в некоторых случаях психически больные люди могут быть жертвами сексуального насилия. Опыт показывает, что недавно выписавшиеся из соответствующих учреждений пациенты являются легкой целью для разного рода эксплуатации, поскольку они нередко примыкают к анонимным и нередко невнимательным к ним общественным группам. С увеличением случаев синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), необходимость в обучении значительно возрастает, не только для пациентов, но и для всего общества. И, наконец, обучение правильному питанию также важно для психически больных людей. Многие психиатрические больные самостоятельно ходят в магазин и готовят себе пищу. Нищета, недостаток энергии и спутанность могут приводить к привычке плохого питания. Кроме того, больные, длительно страдающие психическим заболеванием, нередко имеют кариозные зубы или их отсутствие вследствие плохой гигиены зубов, что затрудняет правильное питание.

Навыки межличностного общения и терапевтическое использование себя являются весьма важными для работы с психически больными людьми и их семьями в амбулаторных условиях. Основа этих знаний закладывается, как правило, во время базового обучения медсестер, но их необходимо практически использовать и развивать. Некоторым медсестрам эти навыки даются легче, чем другим. Опыт и ролевые игры могут помочь  новеньким медсестрам обучаться, но повышение квалификации и продолжение обучения являются, возможно, наилучшими способами их развития.  Медсестры хотят помочь клиентам улучшить их самосознание и  развить понимание своего поведения.  Медсестрам необходимо вырабатывать доверительные взаимоотношения с психически больными пациентами; им надо понимать, как их собственное поведение и чувства влияют на их пациентов и знать, когда следует выражать симпатию, а когда установить барьер. Эти навыки являются традиционными навыками психиатрической медицинской сестры. 

Ни одна из дискуссий о роли психиатрической амбулаторной медсестры не может быть полной без обсуждения медсестринского процесса. Оценка, диагноз, планирование, вмешательство и итоговая оценка составляют основу этого процесса. Тем не менее, как читатель уже мог понять, медсестринский процесс применительно к психическим больным может отличаться или варьировать в сравнении с преимущественно физическими проблемами или болезнью. Оценка, к примеру, должна включать не только симптомы или поведение больного, но также и полную медицинскую историю, отношение семьи, и оценку  работы других челнов команды. 

Медсестринские диагнозы могут отличаться или быть противоположными в большом количестве случаев психиатрических диагнозов. При проведении как оценки, так и диагностики, медсестра должна всегда задавать себе вопрос «Опасен ли пациент для себя и окружающих?», «Необходимо ли больному лечение или уход для того, чтобы защитить его или ее физическое, умственное, или социальное благополучие?» «Каково влияние на семью больного и каково влияние на его или ее общественную группу?» Все эти факторы влияют на оценку и диагноз, которые в свою очередь  влияют на планирование, вмешательства и итоговую оценку. Вмешательство  различается у каждой отдельно взятой медсестры и на него влияют действия бригады в целом. Например, команда может решить, что пациенту необходимо обучение для контроля агрессивного повеления. Одна медсестра может использовать  систему вознаграждений за правильное поведение, тогда как другая медсестра может использовать ролевые игры, чтобы научить больного контролировать свою агрессию. И в конце концов, итоговая оценка в медсестринском процессе должна проводиться в согласии с другими членами команды, семьей, и решением общественной группы пациента. 

Кроме того, все медицинские профессионалы, работающие с психически больными людьми в амбулаторных условиях, должны развивать навыки адвокатской защиты. Эти навыки всегда непросто даются медсестрам, поскольку они требуют агрессивности, хороших ораторских навыков и письма, постоянства и надежды. Медсестра всегда должна спрашивать: «Что еще можно сделать для этого больного?», «Может ли другой человек или другое агентство предоставить помощь?», «Как еще эту проблему можно было бы решить?» «Как можно изменить правила; где есть упущения; есть ли исключения из правил?» В обществе, которое не ценит своих старых, слабых, больных или непродуктивных членов, адвокатская защита является жизненно важной для выживания всех людей с психиатрическими проблемами, а также у людей с тяжелыми психическими заболеваниями. Адвокатская защита является жизненно важной и для успешного движения психического здоровья общества как такового. 

Перевод Е.А. Кашиной