Одним из ранних доказательств этого положения явилось исследование, проведенное Робертом Фарисом и Х. Уорреном в 1939 году в Чикаго, в котором они показали, что шизофрения чаще встречается в трущобах и спальных районах неподалеку от центральной части города, тогда как маниакальная депрессия (термин, вышедший из употребления) встречалась одинаково по всем районам города.  И поскольку шизофрения была наиболее типичной формой функционального психоза, высокая частота этого заболевания, обнаруженная в бедных районах, позволила выявить связь между  заболеваемостью и низким социально-экономическим статусом.  Пытаясь объяснить эту закономерность, Фарис и Данхэм  выдвинули гипотезу, что шизофрения чаще встречается в бедных районах. Поскольку люди, живущие там, испытывают гораздо большее чувство социальной изоляции, которая ведет к социальной дезинтеграции (Фарис и Данхэм, 1939).

Теория Фариса и Данхэма вызвала громкую дискуссию, которая продолжается и по сей день. Исследователи выявили, что трущобы не дезорганизованы, но их социальная структура отличается от таковой в более благополучных районах (Саттлз, 1968). С другой стороны, интерпретация этих данных несколько изменилась, поскольку в них подразумевалась непосредственная связь между бедностью и шизофренией. В дальнейшем исследователи, включая и самого Данхэма, доказывали, что бедность может быть не столько причиной, сколько следствием шизофрении. И больные шизофренией попросту постепенно перемещались в бедные районы вследствие влияния социально дезадаптирующих симптомов заболевания (Данхэм, 1965).

Связь между бедностью и психическими заболеваниями была объектом последующих исследований.  И  в кратких описаниях этих исследований Брюса и Барбары Доренвенд, связывающих уровень доходов и психические заболевания, говорится, что психологические проблемы, включая наркотическую зависимость, более распространены среди людей с низким уровнем дохода (1969).

Физиологические компоненты психозов, включая депрессивные состояния, возможно, также имеют свои социоэкономические корни. Плохое питание, недостаточное школьное образование и личностные нарушения вследствие неблагоприятных жизненных условий, создают ситуации, негативно влияющие на психическое здоровье (Роудс и другие, 1980, Робертс, 1980).

Культура также связана с психическим здоровьем и психической болезнью, хотя эта взаимосвязь намного сложнее, чем связь между психическим заболеванием и бедностью. Для понимания культурных различий необходимо понять разницу между болезнью  и нозологической единицей, заболеванием. Заболевание – это биологическое состояние, которое характеризуется объективными отклонениями в состоянии организма от современных медицинских стандартов. Болезнь, с другой стороны, это то, что переживает сам пациент. Клейнман, Эйзенберг и Гуд (1978) определили болезнь как "ограниченную культурными рамками, то есть, как мы  воспринимаем свое заболевание, какие чувства испытываем и как справляемся в итоге с ним". 
Это определение болезни также допускает, что люди могут быть больны даже в отсутствие реального заболевания, что является очень важным, поскольку достаточно большой процент визитов к медицинским работникам (по некоторым данным до 50%) обусловлен небиологическими причинами. 

И тем людям, которые обращаются к медработнику по небиологическим причинам, возможно необходима психиатрическая помощь. К примеру, американцы азиатского происхождения обращаются за психиатрической помощью гораздо реже, нежели белые американцы. Однако, у тех американцев азиатского происхождения, которые обращаются за психиатрической помощью, чаще выявляются более тяжелые формы психических расстройств, чем у белых, негров, испанского происхождения или коренных американцев (Флекеруд,1986, 1986б и 1987; Сью, 1977; Сью и МакКинни, 1975). Одним из объяснений таких фактов является то, что среди американцев азиатского происхождения широко распространен длительный уход за такого рода больными в кругу семьи. И только когда развиваются тяжелые симптомы, с которыми родственники не могут справляться самостоятельно, американцы азиатского происхождения попадают в центры для психических больных. 

Возможно, доминирующим фактором, который влияет на здоровье большого количества людей это не их национальность, образование или расовая принадлежность, а их религиозные верования. В Соединенных Штатах количество религий превышает таковое в любой другой стране.

Религия очень важна для большинства американцев и это в большей степени важно при лечении болезни в отличие от биологического заболевания. Например, Бертольф (1979) на примере 139 больных раковыми заболеваниями показал, что священник был  основным компенсирующим звеном для  20% из них. В некоторых группах, например у ортодоксальных греков или римских католиков, священники дают возможность религиозного общения всем, кому это необходимо, а многие христиане считают, что вера помогает им выздороветь. Римские католики и другие группы, включая лютеран и мормонов, верят в специальное помазание больных. Многие баптисты практикуют "лежание на руках", так же как и армянские христиане, евреи и другие. В некоторых группах, таких как христианские  сайентисты, приверженцы отказываются от многих традиционных медицинских вмешательств и имеют своих собственных медиков, признанных Программой страхования здоровья престарелых и государственной программой бесплатной или льготной помощи США.

Религиозные верования оказывают значительное влияние на диету и являются предметом  особого интереса для амбулаторной медсестры. К примеру, мормоны не пьют чая и кофе, а адвентисты седьмого дня в придачу к отказу от чая и кофе еще и полные вегетарианцы, так же как и многие другие группы в США. Ортодоксальные евреи, так же как и многие  консервативные евреи едят только кошерную пищу. 
Соблюдение кошерности включает не только исключение из питания свинины, продуктов свинины и моллюсков, но и не смешивание мясных и молочных продуктов, особый способ забивания скота и даже использование специальных методов приготовления пищи. Мусульмане также не едят свинины и практикуют многие другие ограничения в диете, подобные таковым у евреев, мусульмане также запрещают употребление алкоголя, кроме  как с медицинской целью. Во многих религиозных группах есть специальные диеты в определенное время года, например, пост у христиан и рамазан у мусульман.

Деторождение и уход за детьми – это  еще одна область, в которой поликлиническая медсестра должна учитывать религиозные традиции, включая детский баптизм (как у католиков) и обрезание у мальчиков (среди евреев). Некоторые религиозные группы, например христианские сайентисты, отказываются от иммунизации своих детей, а Свидетели Иеговы категорически против переливания крови.
Одной из быстро растущих религий в США является ислам. Эта популяция включает как иммигрантов, так и вновь обращенных, таких как члены движения черных мусульман.
Многие  христиане из арабских стран также подвержены влиянию исламских медицинских традиций.  Традиционная исламская медицина больше похожа на западную, чем индийская, китайская и филиппинская медицина, поскольку она также основана на положениях древних греков. 
Фактически, большинство сохранившихся знаний о греческой медицине дошли до нас через арабские издания, и исламские медицинские публикации долгое время были частью стандартного медицинского образования на западе почти  до начала девятнадцатого века.

Необразованные мусульмане-иммигранты и вновь обращенные могут верить в существование сглаза. Иногда это означает, что родители держат детей покрытыми корками грязи, чтобы ребенок случайно не навлек на себя сглаз. И поэтому публичное заявление медика, как это обычно делается на приемах, что такой-то ребенок такой хороший или такой прелестный тоже расценивается как наведение сглаза или наложение проклятья на ребенка. Для того, чтобы избавиться от дьявольского воздействия и помочь в выздоровлении мусульмане нередко цитируют Коран и  выкрикивают бисмилли а-рахман а-рахим (от имени Бога прося милосердия и сочувствия).

Особо трудным временем для мусульман является месячный пост, связанный с Рамаданом, и, поскольку мусульмане пользуются лунным календарем, а не солнечным, пост не привязан к определенному времени года каждый год. Никакая пища не должна приниматься в это время от восхода солнца и до его заката и в летнее время такое воздержание может привести к серьезной дегидратации. Больные, пожилые люди и дети имеют право не соблюдать пост и амбулаторная медсестра должна быть четко уверенной, что они его действительно не соблюдают. Если возникают проблемы, амбулаторная медсестра должна обязательно проконсультироваться с соответствующими официальными религиозными представителями, поскольку нередко только признанные лидеры исламских религиозных групп могут убедить своих клиентов в том, что они действительно могут не соблюдать пост (Чилангу, 1974).

Не все бедные люди одинаковы. Они приходят из различных культурных групп и природа их бедности может быть различной. Одно из различий – это различие между острой и хронической бедностью. Джон Коса  (1969) определил, что острая бедность может рассматриваться у тех людей, которые большую часть своей жизни прожили в адекватном достатке по стандартам того общества, в котором они жили, но затем внезапно потеряли работу или постепенно состарились и вынуждены жить в стесненных обстоятельствах. Остро обедневшие люди сталкиваются с тяжелыми проблемами приспособления, поскольку им необходимо срочно искать пути как справляться со своим новым экономическим статусом. Остро обедневшие люди с большей вероятностью найдут способ улучшить свое состояние, нежели хронически бедные люди, прожившие всю свою жизнь в нищете. В некоторых семьях хроническая нищета является нормальным состоянием многих поколений. Хронически бедные люди, привыкшие к нищете как таковой, выработали особый образ жизни, позволяющий им справляться с таким положением.

Антрополог  Оскар Льюис (1966) изучал бедных людей в Мексико Сити, штат Нью Йорк и городе Сан Хуан в Пуэрто Рико, и этими исследованиями показал, что там существует культура бедности, которая передается из поколения в поколение, и  выходит за пределы расовых и национальных рамок. Это означает, что только некоторые черты, характерные для определенной национальности или расы, действительно присущи людям, находящимся в состоянии хронической бедности. 

Культура бедности обязательно существует внутри другой, более многочисленной культуры, поскольку восприятие своей бедности частично зависит от знания о том, что существуют люди более благополучные. Культура бедности отмечена низким уровнем политической власти и участия в процессах принятия решений в  обществе. В изучавшихся семьях Льюис  выявил низкий процент браков, высокий процент незаконнорожденности и большой процент семей, возглавляемых женщинами,  - последнее  теперь принято как обычная черта в группах американцев с  низким социоэкономическим статусом.

Существуют и психологические черты бедности, которые представляются более важными для медицинского ухода. Льюис выявил, что фатализм, беспомощность, зависимость и чувство неполноценности являются обычными среди бедных людей. Также он обнаружил, что временная ориентация у них  в основном направлена на настоящее, нежели на будущее, в отличие от представителей среднего класса.  Так же у бедных людей присутствует чувство бессилия контролировать будущее, поэтому планирование своего будущего среди них не распространено (Льюис, 1961, 1965 и 1966). Такое мировоззрение  может удерживать от обращения за профилактической  медицинской помощью, получения высшего образования и других действий, ориентированных на будущее.

И хотя Льюис особенно подчеркивал, что основные структурные изменения в обществе могут изменить некоторые аспекты жизни бедных людей, консервативная критика программ благотворительности и помощи неимущим основана исключительно на выявленной Льюисом взаимосвязи между культурными традициями, историей семьи,  индивидуальными характером и нищетой. И именно с этой позиции доказывается, что семья из гетто с долгой историей материального неблагополучия произведет потомство, у которого будет недоставать амбиций, рабочей этики и чувства уверенности в себе. (Олетта, 1982; Банфилд, 1970). Некоторые критики (Мюррей, 1984) зашли настолько далеко, что начали доказывать, что федеральное правительство является основным фактором, увековечивающим бедность, потому что его политика направлена на оказание помощи бедным.

Такое использование  концепции культуры бедности вводит в заблуждение, поскольку культура  происходит от социальных и экономических условий. Изменения в социальном и экономическом состоянии ведут к  радикальным изменениям, так как перемещение из одной культурной группы в другую заставляет людей пересматривать свои возможности. Одной из трудностей пребывания в бедности является  разрыв между нормами поведения и высокими устремлениями, который гораздо шире, чем таковой у экономически благополучных людей. 
Так, к примеру, если относительно благополучные люди не могут реализовать своих профессиональных устремлений, они могут удовлетвориться какими-либо  другими стремлениями. Для бедных же  столь многое зависит от их экономического состояния, что если они терпят неудачу в экономической области, все их другие устремления также терпят неудачу (Ганс, 1968; Уилсон, 1987).

Понимание того, что существует культура бедности, дает возможность понять, что преодоление бедности – это не просто дать бедным кратковременное экономическое пособие, но дать нечто, что поможет изменить их культуру и пройти через процессы  ассимиляции,  диффузии и аккультурации, как это происходит с любыми другими культурами.

Бедность также может быть как абсолютной, так и  относительной. Абсолютная бедность  - это отсутствие основных средств к существованию. Правительство США периодически выпускает стандарты бедности как для городской, так и для сельской бедноты. Относительная  бедность рассматривается относительно того, что имеют другие и обычно определяется по средним стандартам общества. Таким образом, стандарт относительной бедности может быть 50% от среднего дохода для семьи из четырех человек. Для того, чтобы обеспечивать более точную информацию, в последнее время определяется стандарт бедности для одного человека, который отличается от такового для семьи из двух человек и семьи из четырех человек, так же как и для других размеров семей. В 1984 году уровень бедности для семьи из четырех человек был 10.609 долларов, тогда как для отдельного человека этот показатель был 5400 долларов и для людей старше 65 лет от был 4979. С годами, поскольку инфляция вывала удорожание жизни, уровень дохода бедных также увеличился.  К примеру, в 1970 году уровень бедности для семьи из четырех человек был 3968 долларов.

К 1984 году 13,6% популяции было классифицировано как живущие ниже уровня бедности (Статистика 1986). Однако, среди групп были отличия. Только 11% таковых, классифицированных как белые, жили за чертой бедности, тогда как 31,1% таковых классифицированных как черные и 27,3% классифицированных как испанцы, включая испано-говорящих черных, находились ниже черты бедности.  Более чем 43 миллиона американцев (18,2% популяции) жили на 125% (14.000 на семью из четырех человек) от уровня бедности (Статистика, 1987).

Среди бездомных отмечают основные три группы – хронически или традиционно бездомные, люди, недавно вышедшие из психиатрических клиник и временно бездомные. И хотя лица с наркотической зависимостью, алкоголики и тяжело психически больные люди составляют наиболее тяжелую часть бездомных, многие исследования показали, что таки люди составляют менее половины всех бездомных (Дулин, 1980, Хогланд и другие, 1983). 

Существование большого количества бездомных людей  представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения, поскольку бездомность ассоциируется с повышенной заболеваемостью и смертностью, возможно, повышается риск инфекционных заболеваний, травм, гипотермии и недоедания, и появления других проблем медицинского плана.  И поскольку у бездомных всегда существуют проблемы  доступа к медицинской помощи вследствие их бедности и нетрудоустроенности, им особенно необходимо вмешательство амбулаторной медицинской сестры (Абделла, Чемберлен и Левин, 1986).

Существуют некоторые инновационные проекты по оказанию медицинской помощи бездомным. Одним из пионеров в этой области была Клиника на Пайн стрит в Бостоне, созданная в 1972 году группой медсестер из Бостонского Городского Госпиталя. Первоначально клиника была предназначена только для мужчин, но в 1980 году, поскольку число бездомных женщин значительно возросло, женщины также стали приниматься (Ленахан и другие, 1985; Славинский и Коусинс, 1982). Первоначально в клинике работали добровольцы, но вскоре медсестры доказали значимость своей работы и их работа стала оплачиваться гостиницей на Пайн Стрит и им стали помогать Бостонская медсестра по общественному здоровью и две медсестры из Массачусетского Психиатрического отделения.

Упор был сделан на развитие индивидуального общения, поскольку большинство потенциальных клиентов относятся настороженно ко всякому уходу в учреждении или ко всякому принуждению. В частности, очень полезным оказалось использование процедуры, которую персонал окрестил вымачиванием ног.  Вымачивание ног – это терапевтические ванны для ног с целью лечение язв, мозолей и волдырей. И поскольку во время этой процедура  клиенту приходится посидеть некоторое время, медсестра может наладить взаимоотношение и общение. Медсестры выяснили, что те клиенты, которые не хотели лечить такие большие проблемы как артериальная гипертензия, как правило, соглашались на вымачивание ног и это оказывалось отправной точкой для предложения более эффективного медицинского ухода как в клинике, так и в филиалах если это необходимо (Ленахан и другие, 1985; Рейли и МакИннис, 1985).

Похожие клиники распространились и в других районах страны включая Баффало, Нью Йорк и Лос Анджелес. Школа сестринского дела в Государственном Университете Нью Йорка также создала клинику для бездомных людей. В большинстве больших городов и меньшем количестве малых, где бездомные также являются большой проблемой, также были созданы подобные клиники, в которых работают практические медсестры. Некоторые приюты созданы исключительно для женщин (Славинский и Коусинс, 1982), некоторые – только для мужчин, и некоторые для мужчин и для женщин.

Когда медсестры впервые сталкиваются с проблемой бездомных, они нередко испытывают культуральный шок. Они непривычны к тому, чтобы оказывать медицинской помощь бездомным вне клиники. Исследователи обнаружили, что реакция большинства профессиональных медработников в начале работы с группой бездомных людей – создать дистанцию между собой и группой и бездомные воспринимаются ими как отвратительные.  У многих из них нет стабильного  образа жизни, и большинство страдает такими болезнями как туберкулез, который достаточно редко встречается в общей популяции (Сентер, 1985).

Это  определяет необходимость в эффективном медсестринском уходе  и регулярной проверке клиентов на инфекционные заболевания.

Приведенный ниже список пунктов повышенного внимания все медсестры должны держать в голове и при необходимости добавлять новые по мере приобретения практического опыта.

1. Помнить, что огромное количество клиентов происходят из радикально отличной культурной среды, с совершенно другими понятиями о том, что такое болезнь и здоровье, чем это понимает сама медсестра.
2. Помнить, что нередко бывает языковой барьер между медсестрой и  клиентом. Это имеет значение, если клиент говорит на другом языке, либо говорит на том же языке, но выражениями, которые могут иметь другие значения в данной группе. Медсестры должны говорить без употребления жаргонных слов и каждый раз убеждаться, что их правильно поняли.
3. Помнить, что различные культурные группы нередко имеют различную диету. Одно  время медсестры потратили немало времени для того, чтобы убедить американцев итальянского происхождения не есть чеснок, макароны и сыр и есть больше мяса и картофеля. Современным медсестрам следует избегать такой ошибки. Ким чи, блюдо из квашенной капусты, может показаться совершенно неприятным для некорейца, когда он впервые пробует его, но это национальное корейское блюдо.
4. Помнить, что существуют очень большие различия в стиле жизни, включая такие вещи, как воспитание детей, ответную реакцию на болезнь и стресс, реакцию на боль и еще большое количество разных аспектов жизни.
5. Помнить, что различная генетическая наследственность различных культурных, этнических и расовых групп может вызывать проблемы. Непереносимость лактозы, серповидно-клеточная анемия, талассемия, и другие состояния связаны с генетическими факторами.
6. Помнить, что наиболее эффективная медицинская помощь принимает в расчет культурные и генетические основы клиента.

Для эффективной работы медсестры, работающие амбулаторно, должны четко знать влияние социокультурных различий на готовность клиента принять  предложенную им медицинскую помощь. Кроме того, медсестры сами должны знать о своей собственной естественной тенденции к  этноцентризму, но стараться быть выше этой тенденции и оказывать культурно необходимую медицинскую помощь.
 

Перевод Кашиной Е.А.